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Repères › Santé

Santé. La tarification à l’hôpital

Des personnels en souffrance, un manque criant de moyens et de medecins, un déficit accru. Pourquoi une telle situation dans nos hôpitaux ? Les méthodes de gestion issues de l’industrie étranglent les établissements hospitaliers à coup d’Ondam et de T2A. Pourtant des solutions existent.

La Fédération hospitalière de France, organisme institutionnel représentant les hôpitaux publics, vient d’annoncer que le « déficit » des hôpitaux pour 2018 devrait approcher le milliard d’euros. Mais pourquoi les hôpitaux sont-ils déficitaires ? Pour cela, il faut décrypter ce qu’on appelle l’Objectif national des dépenses de l’assurance maladie (Ondam) et la tarification à l’activité (T2A). Sous ces sigles barbares se cache une machine infernale visant à imposer des restructurations avec des fermetures de service, sous couvert de ce que les technocrates appellent des « plans de retour à l’équilibre ».

Chaque année, le Parlement vote la loi de Finances de la Sécurité sociale, dont fait partie l’Ondam, qui définit un niveau maximal de dépenses pour l’année suivante.
Du côté des établissement hospitaliers, le budget n’est que prévisionnel et dépend du volume d’activité avec une rémunération forfaitaire pour chacun des actes après un codage complexe.

Comprendre l’Ondam et la T2A

Mais le diable se cache dans les détails. En effet, pour augmenter son budget un hôpital doit prendre en charge un maximum de malades.Mais si l’activité de tous les hôpitaux augmente, l’Ondam étant ce qu’on appelle une enveloppe fermée, une règle de trois est appliquée et la valeur de l’acte diminue. Pour être plus clair : plus l’établissement travaille, moins il gagne d’argent !
Nous sommes bien loin des promesses des promoteurs de ce système : « Plus l'activité est soutenue, plus l'hôpital gagne d'argent, exactement comme dans une entreprise », déclarait, à l’époque, l’économiste Jean de Kervasdoué, un de ces fameux experts qui nous abreuvent de contre-vérités depuis plus de 30 ans.

Les effets pervers du système

Comme la Cgt l’avait dénoncé dès le début, cette logique comptable portait en elle les germes d'une maladie dont le symptôme principal est le ras-le-bol du personnel soignant. Car en rémunérant les hôpitaux à l'acte, cette T2A a conduit les médecins à augmenter la cadence, à réduire la durée des consultations, voire à prescrire des soins à l'utilité douteuse ou à sélectionner les malades « les plus rentables ».

Par ailleurs, alors que nous manquons cruellement de médecins, un temps médical précieux est gaspillé dans le codage complexe des dossiers. Dans la situation actuelle, la suppression de ces tâches administratives inutiles est une nécessité absolue.

Une situation actuelle largement critiquée

Aujourd’hui, face à la situation financière critique des hôpitaux, mêmes les plus fervents partisans initiaux de la T2A sont obligésde reconnaître que ce système n’est plus viable. Le député Olivier Veran, originairedu PS et maintenant à LREM, avait remis un rapport à Marisol Touraine où il écrivait : « Les critiques s'expriment avec d'autant plus de force que la T2A, simple méthode d'allocation des ressources aux établissements, s'est mise en place dans une période où le montant global des ressources attribuées aux établissements -l'Ondam hospitalier voté par le Parlement- a été particulièrement contraint, notamment depuis 2010, exigeant du système hospitalier d'importants progrès de productivité ». Que c’est bien dit !

Les propositions gouvernementales ne régleront pas le problème

La ministre de la Santé a promis de mettre une petite dose de financement forfaitaire qui ne remet en cause ni la logique du financement par la T2A, ni l’enveloppe contrainte imposée par l’Ondam.

De fait, la faible évolution de l’Ondam maintient une contrainte insoutenable pour les hôpitaux. L’augmentation de 2,3 % prévue pour 2019 ne permet pas, selon la Fédération hospitalière de France, de maintenir l’existant. En effet, l’évolution minimale nécessaire est chiffrée à 3,2 %. Sur le terrain, les conséquences sont dramatiques : suppressions d’emplois, de lits, fermetures de services, voire d’hôpitaux.
Il faut bien être conscient que ces outils financiers servent les objectifs de réduction drastique du nombre d’hôpitaux,afin de diminuer les dépenses de la Sécurité sociale. La logique reste strictement financière, une logique libérale de réduction des services publics.

Quelles sont les solutions ?

S’il est important de contrôler les dépenses de santé, cela doit se faire a posteriori et non pas a priori. L’autre élément à prendre en compte est l’évaluation des besoins qui ne sont pas les mêmes en fonction des territoires. C’est la raison pour laquelle la solution serait de définir un budget prévisionnel pluriannuel, avec une réévaluation annuelle du niveau de dépenses. On pourrait ainsi adapter le niveau des recettes nécessaires sur la base d’une évolution du niveau de cotisation à la hausse, comme à la baisse. Ce système n’est pas utopique, il fonctionne sur cette base pour le régime particulier existant en Alsace-Moselle.

Dans ce cadre, le financement des hôpitaux se ferait selon le même principe, avec une enveloppe définie et adaptée en fonction des besoins de la population du territoire.
Ce système n’est pas forcément inflationniste, comme le montre ce qui existe en Alsace-Moselle, et constitue une solution pour sortir de l’étranglement financier actuel des hôpitaux publics.

Dr Christophe Prudhomme

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