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Repères › Perte d'autonomie

Commission confédérale « salaire, protection sociale, exclusion »

Elaborée dans le cadre de la commission confédérale « salaire, protection sociale, exclusion », par le groupe de travail « autonomie », cette note comprend 3 parties : rappel de ce qui existe, problématiques globales posées et éléments pour élaborer des propositions.En cohérence avec l’ensemble des travaux confédéraux sur la santé et la protection sociale, elle est soumise à la réflexion des organisations.

La prise en charge des personnes en perte d’autonomie fait partie de nouveaux besoins, liés aux progrès de la société qui ont conduit à l’allongement de la durée de la vie, à la progression du nombre de personnes concernées du fait de cet allongement. C’est en effet l’espérance de vie à 60 ans qui progresse le plus, avec pour conséquence, la progression du nombre de personnes âgées de plus de 85 ans. Ce qui augmentera de façon mécanique le nombre de personnes en perte d’autonomie. A souligner toutefois, que, comme l’espérance de vie en bonne santé progresse plus vite que l’espérance de vie, la perte d’autonomie arrive plus tardivement et elle est de plus en plus courte.

Cette prise en charge, nécessitant la mise en place de réponses adaptées, évolutives et à développer, s’intègre totalement dans les fondements de la protection sociale : faire face aux aléas de la vie de la naissance à la mort. A ce titre, elle doit relever de la solidarité nationale et non de la solidarité familiale. Cette conception relève d’un véritable choix de société : quelle part du PIB voulons-nous consacrer aux personnes en situation de handicap afin de construire «une société pour tous les âges et toutes les situations». Ceci, tout en sachant que les familles sont très présentes (quand elles existent) et ont un rôle dans l’accompagnement psychologique de la perte d’autonomie.

A noter que les retraités, pour leur plus grand nombre, sont tout à fait autonomes et participent au développement de la société (10 à 15% des personnes de plus de 60 ans sont en perte d’autonomie partielle ou totale), que la prise en charge de la perte d’autonomie représente un aspect de développement important de la société : emploi, formation, recherche, appareillages, établissements… Pour important qu’il soit, ce financement ne représente que 10% de ceux de la protection sociale.

RAPPEL  : Les financements publics

Il est utile de rappeler ici, qu’aujourd’hui, en ce qui concerne la prise en charge en établissement médicalisé, ce sont les familles qui financent la plus grosse partie.

Les financements publics concernant la perte d’autonomie sont très diversifiés :

·       L’assurance maladie (ONDAM) qui en finance les 2/3 (voir tableau de la CNSA en annexe)

·       La dotation des Conseils généraux (APA) Pour les personnes âgées, une première disposition avait été prise, par les Conseils généraux, avec la prestation solidarité dépendance (PSD) mais le fait que cette allocation soit récupérable sur succession avait très fortement dissuadé les personnes âgées d’en demander le bénéfice. En 2003 l’allocation personnalisée d’autonomie a été créée constituant une première avancée. Versée par les Conseils Généraux, elle est individualisée et, suite aux actions menées par l’UCR et ses organisations en particulier, ne donne pas lieu à recours sur succession (pour le moment du moins, des projets sont en cours…). Elle est universelle, mais le montant est attribué en fonction des ressources (de l’exonération totale à 90%). Elle est versée à plus d’un million de personnes de plus de 60 ans (chiffres 2007). Devant être financée à l’origine à 50% par l’Etat, 50% par les Conseils généraux, elle l’est en fait à 30% par l’Etat et 70% par les Conseil généraux. Cette disposition ne concerne que la partie «dépendance», une part très faible du financement en établissement, l’assurance maladie prenant en charge les soins médicaux, les personnes âgées et leur famille, la partie hébergement.

·       la contribution de solidarité (journée de travail gratuit)

·       une faible partie (0.1%) de CSG.

·       La partie action sociale CNAV relevant précédemment des GIR 1 à 4 (grille d’évaluation de la perte d’autonomie des personnes de 1 à 6, du plus lourd handicap au plus léger).

La CNSA

Pour gérer cette hétérogénéité, le gouvernement a décidé de la création de la CNSA, hors champ de la Sécurité sociale, incluant les différents financements du handicap et de la perte d’autonomie (15 milliards d’euros en 2007), Ceci alors que la plus grande partie des acteurs (syndicats, mutuelles, caisses de Sécurité sociale, associations…) réclamaient une prise en charge par la Sécurité sociale. A noter que la gouvernance de la CNSA, de fait, donne à l’Etat un rôle prépondérant, alors que les cotisations représentent la très large majorité des financements.

La prise en charge

Il existe, aujourd’hui, une véritable discrimination de la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie, par rapport au reste de la population. Cette prise en charge est segmentées en deux parties : les soins, la dépendance, plus une troisième : l’hébergement pour les personnes en établissement médicalisé. L’action sociale des Conseils généraux peut également intervenir pour l’adaptation des logements.

Pour la partie soins (hors médecins et hospitalisation)

*       A domicile, elle est entièrement prise en charge par l’assurance maladie, par le biais des Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

*       En établissement, elle peut être selon un tarif partiel, les principes de soins et de remboursement sont les mêmes qu’à domicile, ou un tarif global.

En tout état de cause, les personnes âgées, à domicile ou en maison de retraite médicalisée ont toujours besoin d’une mutuelle, en particulier pour soins dentaires, lunettes, prothèses auditives, hospitalisation...

Pour la partie dépendance,

La prise en charge par l’APA est proportionnellement plus élevée à domicile qu’en établissement. Elle est fonction du degré d’autonomie et inégale selon les départements. A domicile, elle ne concerne que ce qui est aide à la vie quotidienne en dehors des soins : ménage, lavage et repassage du linge, repas, courses ; en établissement médicalisé : animation, protections…

Pour la partie hébergement en établissement médicalisé

L’’entrée en établissement est de plus en plus tardive (l’âge moyen d’entrée est de 83 ans) et la plupart du temps indispensable pour des raisons de sécurité des personnes. Le coût mensuel de l’hébergement, entre 1 500 et 3 000 euros (hors soins et dépendance), est pris totalement en charge par les résidants ou leurs familles par le biais de l’obligation alimentaire. Si les ressources des résidants ne le permettent pas et/ou s’ils n’ont pas de famille, l’hébergement est pris en charge par l’action sociale (récupérable sur succession au-delà d’une dépense de 46 000 euros, chiffres 2008) du département. Le nombre de place est notoirement insuffisant dans certaines régions et de l’avis de l’ancien ministre des personnes âgées Philippe Bas, 90% des places en maison de retraite construites depuis 2006, le sont dans le domaine privé à but lucratif (un des meilleur taux de rentabilité du marché !).

PROBLEMATIQUES

Le volume des financements publics ne répond pas aux besoins actuels (nombre de place en établissements, soins à domicile, auxiliaires de vie, professionnalisation des personnels, développement de la gérontologie et de la gériatrie, reste à charge des familles beaucoup trop important …)[1], et par ailleurs leur émiettement entrent en contradiction avec le financement durable d’une dépense dynamique de l’ordre de + 1,3 à 1,6% jusqu’en 2012, puis de + 0.8 à 1.1 % entre 2012 et 2025[2].

1.       Convergence de la prise en charge des personnes en situation de handicap et des personnes âgées en perte d’autonomie

Le handicap ou la perte d’autonomie, pour la CGT, c’est l’absence totale ou partielle de compensation d’un déficit fonctionnel, quel qu’il soit, quelle qu’en soit l’origine et sans distinction d’âge. On peut considérer qu’il est possible de déterminer une partie « compensation du handicap » de la personne âgée en perte d’autonomie, comme de n’importe quelle personne en situation de handicap. ; Cette compensation pouvant se concevoir en terme d’aide matérielle ou humaine : aide à la mobilité, aide aux gestes de la vie quotidienne.

La diversité des situations doit être bien prise en compte. En effet il existe une grande diversité des situations de handicap : de naissance, par accident de la vie ou du travail ou le grand âge... La diversité des moyens à mettre en œuvre indique pour chaque situation une réponse appropriée : entre un enfant qu’il faut éduquer, un adulte qui doit pouvoir travailler et une personne âgée qui peut disposer d’une retraite, il existe bel et bien des besoins différenciés.

Toutefois, il est difficile de séparer, pour les personnes âgées en particulier, ce qui relève du soin médical ou de la perte d’autonomie. Les soins de nursing, l’aide à domicile, le fait de donner à boire pour lutter contre la déshydratation, relèvent-ils du soin médical ou de « la dépendance » ? Peut-on, doit-on définir ce qui relève strictement de la compensation du handicap ? Comment le faire et qui doit le faire ?

Il est impératif d’avoir une approche globale de la personne, les études et recherches sur les concepts de soins vont toutes dans ce sens. Le constat, non sans danger, qui peut être fait dans la mise en place d’une tarification soin et d’une tarification dépendance, c’est le transfert de charges de l’assurance maladie vers l’usager et la CNSA.

Jusqu’à présent, la prise en charge de la compensation du handicap des personnes de moins de 60 ans se fait par le biais de la Sécurité sociale (fonds d’État qui transitent par l’Assurance maladie).

2.       L’évaluation 

Les prestations sont versées sur la base d’une évaluation du handicap. Les grilles d’évaluation des personnes âgées utilisées ne sont pas adaptées. Elle sous évalue très sérieusement les états psychiatriques, démentiels et les fonctions cognitives. Par ailleurs, chaque organisme fait sa propre évaluation (CNAV, conseils généraux, assureurs privés...). Il existe aujourd’hui 147 grilles d’évaluation. La plupart du temps, l’évaluation est faite par une personne seule, ce qui n’est pas satisfaisant, même si une équipe pluridisciplinaire, assistée d’un dossier médical rempli par le médecin traitant, examine le dossier.

Par ailleurs, il n’existe aucun moyen de suivi de l’évolution de la perte d’autonomie.

3.       Les établissements

Les établissements pour handicapés sont totalement pris en charge par l’Etat par le biais de l’assurance maladie, alors que les maisons de retraite médicalisées, pour la partie hébergement (création, mises aux normes, rénovation, humanisation…), sont entièrement à la charge des résidants et pèsent très lourd dans l’évolution des tarifs journaliers.  Par exemple, en Charente, une étude du Conseil Général montre que 85% des retraités Charentais ne peuvent pas accéder à une place en maison de retraite médicalisée du département (publique ou privée) du fait des coût.

4.       Les personnels

8O% des personnels des services à la personne sont employés de « gré à gré », c'est-à-dire directement par les personnes elles-mêmes ou leur famille. En ce qui concerne les 2O% restant, jusqu’à ces dernières années, les employeurs étaient essentiellement des associations plus ou moins importantes (associations locales, associations liées aux communes, associations nationales). La loi Borloo de 2005 ouvre, par le biais des services à la personne, ce champ aux entreprises privées. Dans tous les cas, les personnels sont très précaires, peu formées, très peu rémunérées, très isolées ; alors que la spécificité de ce métier demanderait des personnes formées à la prise en charge du handicap physique et du handicap mental, alors que la proximité de personnes en fin de vie exigerait également des dispositifs d’expression commune type groupe de parole.

Le contenu du travail n’est pas étudié, ni considéré. Des temps d’écoute et d’observation de la personne, indispensables dans l’accompagnement (prévention, dépistage, évolution) ne sont pas pris en compte.

Le plan Borloo sur les services à la personne brouille les éléments de réflexion. Il faudrait distinguer ce qui relève de l’aide à domicile, vital pour la vie des personnes, des services de « confort » qui sont utiles à la vie des familles mais pas indispensables.

La formation des personnels est aujourd’hui, au moins en partie, à la charge de la CNSA (pour les personnes âgées). Elle est également prise en charge par la CNAV, dans le cadre de l’amélioration de la qualité des services.

5.       La coordination des différents acteurs

La coordination des différents acteurs du social, médico-social et médical n’existe pas actuellement. Les CLIC (comités locaux d’informations et de coordination) auraient pu être l’outil de cette coordination, malheureusement, faute de moyens et de cadre, ils ne remplissent pas cet office. La coordination repose sur les familles ou sur les tutelles, Nous pensons que cela représente des gisements de nouveaux emplois, qui pourraient être communs aux différents financeurs.

6.       La prévention  et le dépistage

Pour l’immédiat, la prévention à l’hôpital est capitale : en effet l’hospitalisation est aujourd’hui une des premières causes de perte d’autonomie chez les personnes âgées, du fait du manque de prise en charge globale. En cas d’hospitalisation, les personnes âgées doivent faire l’objet d’un traitement spécifique. Maintenues hors de leur environnement habituel, elles perdent rapidement leurs repères dans le temps et dans l’espace. Une formation de l’ensemble des personnels à ces réalités est indispensable. Pour le long terme, il est indispensable de penser à la prévention tout au long de la vie dans le cadre de la politique de santé définie par l’État.

Une visite de dépistage systématique de la maladie d’Alzheimer vient d’être créée pour les personnes âgées de 70 ans, ce qui est, de l’avis des spécialistes, beaucoup trop tardif. Les traitements, s’ils sont encore trop peu efficace, présentent l’intérêt de retarder les conséquences lourdes de la maladie. Or, il suffirait de les retarder de 5 années pour voir la perte d’autonomie diminuer de 50% (intervention du professeur Dubois, section des Affaires sociales du Conseil économique et social).

7.       Les unités de soins de longue durée

L’orientation actuelle concernant les unités de soins de longue durée pour les malades les plus dépendants dans le cadre d’une maladie incurable est plus qu’inquiétante. Elle conduit à la suppression massive de lits dans ces unités, alors que les besoins progressent. Il s’agit de personnes lourdement handicapées qui devront être prise en charge par les établissements médicalisés : d’une part ces établissements ne sont pas équipées pour prendre en charge médicalement ces personnes, d’autre part, elles ne disposent pas du personnel nécessaire. Par ailleurs, le coût exorbitant de ces établissements reste entier. Une réflexion doit être conduite avant toute décision qui pourrait entraîner une dégradation des soins, voire de la maltraitance, faute de qualification et de nombre suffisant de personnels.

8.       Organisation de la prise en charge

Quelle que soit l’organisation des prestations, en aucun cas, elle ne doit conduire à l’exclusion de la Sécurité sociale des personnes en perte d’autonomie. Or, le risque existe de la constitution d’un groupe de population à part, avec le transfert (tout ou partie) de ce qui relève du soins médical et donc de l’assurance maladie (par exemple la toilette) dans la partie « dépendance », avec un transfert partiel des financements. Or, les dépenses des personnes en perte d’autonomie sont généralement plus élevées que celles du reste de la population. La mutualisation étant retreinte, l’obligation d’équilibrer les recettes et les dépenses risqueraient de conduire soit à une baisse des droits, soit à une augmentation des cotisations des personnes concernées, soit aux deux. La définition de ce qui entre dans la compensation et peut-être, plus encore, de ce qui n’y entre pas, est donc primordiale.

9.       le financement

La question qui se pose est celle de ce qu’on finance et qui finance.

Le risque existe de désolidarisation entre la définition du droit et son financement. (On serait en capacité de définir correctement le droit, sans réelle capacité de financement ou un financement à minima).

Pour rappel, dès le départ, la sécurité sociale a posé des conditions : prestations plafonnées, ticket modérateur…

Sur les financement actuels

L’assurance maladie : si on se place dans la construction d’un droit à compensation du handicap, on pourrait concevoir qu’il s’intègre dans l’assurance maladie par la création d’un 5ème risque « autonomie ». Il faut alors définir ce qu’on met dans ce droit 

l’APA : nous atteignons la limite politiquement supportable, au-delà de laquelle les conseils généraux pourraient avoir à choisir entre les générations. Dans le même temps, les Conseils généraux continuent à vouloir la porter et l’aide apportée, en particulier en établissement médicalisé, est bien faible.

La journée de travail gratuit : même si le ministère revient sur le lundi de pentecôte chômé, l’orientation persiste de faire travailler gratuitement les salariés pour financer « les vieux », facteur d’opposition entre les générations. Les personnes âgées n’ont jamais demandé que les salariés travaillent gratuitement pour elles.

•  La CSG : ce n’est pas un impôt comme les autres. Elle est affectée à la Sécurité sociale (contrairement à l’impôt qui ne peut pas être affecté), elle est proportionnelle aux revenus (alors que l’impôt est progressif). Le conseil constitutionnel en a fait un impôt, alors que la cour de justice européenne en a fait une cotisation.

L’action sociale des caisses de retraites : elle s’adresse aux personnes les moins handicapées (Gir 5 et 6).

PROPOSITIONS

Nous nous situons dans le cadre d’une réponse globale sur la base d’un salaire socialisé, l’État étant garant de la façon dont vont vivre les personnes en perte d’autonomie aujourd’hui.

Les réflexions en cours déterminent un cadre à la prise en charge de la perte d’autonomie que nous pouvons partager :

·       Construire un droit universel de compensation à la perte d’autonomie pour tous les âges.

·       Définir une aide personnalisée en regard des situations de vie, à partir d’une évaluation indépendante, pluridisciplinaire, et commune à tous les intervenants.

·       Travailler à des réponses de proximité, dans un cadre national. Travailler à des réponses spécifiques à chacun et évolutives, à des propositions de structures à différents degrés d’aide : domicile, hébergement de jour, hébergement temporaire, accessibles facilement et sans délai.

Toutefois pour garantir l’égalité et la non discrimination, des conditions sont à réunir :

Sur l’organisation

L’aide à domicile devrait relever d’un grand service public, qui réponde à la fois aux besoins des personnes aidées et à ceux des salariés (formation, professionnalisation, définition du contenu du travail, qualification, rémunération).

Les maisons de retraite médicalisées devrait s’inscrire dans la proximité (ne pas sortir les personnes âgées de leur lieu de vie), le financement des infrastructures devrait relever des pouvoirs publics, comme l’hôpital, l’école ou les installations sportives, sur la base de critères définissant ce qui relève du public et du privé.

La formation des personnels (à domicile ou en établissement) devrait relever de l’éducation nationale ou de la formation professionnelle continue, avec une réflexion et des propositions sur de nouveaux métiers.

Une réflexion est à conduire sur une « maison de coordination des acteurs locaux et nationaux, qu’ils soient sociaux, médico-sociaux, médicaux » à partir des maisons du handicap (départementale), avec un cahier des charges précis (information des familles, mise en relation des acteurs, suivi de la personne...).maisons de santé locales

la place et le rôle de l’hôpital public et notamment des hôpitaux locaux dans le dispositif à mettre en place sont à affirmer (travail en réseau, antennes d’hospitalisation à domicile…). La formation systématique en gériatrie et gérontologie doit faire partie non seulement des « soignants », mais de l’ensemble des personnels de l’hôpital. La politique de disparition des Unités de soins de longue durée doit être stoppée. Le maintien, le développement, et l’évolution des ces structures doit faire partie de la réflexion sur la prise en charge de la perte d’autonomie.

La prévention tout au long de la vie. Tous les spécialistes s’accordent à dire que c’est une des données essentielles pour réduire la perte d’autonomie. C’est une conception que nous devons adopter : pour l’être humain, garder toutes ses capacités d’autonomie jusqu’à la fin de la vie, doit être un objectif. Ce doit être une des dimensions de la politique nationale de santé, intégrant l’éducation de la population (médecine scolaire, médecine du travail...) ainsi que des mesures spécifiques dans le système de santé.

A partir de 55 ans, la prévention de tous les bien-portants et le dépistage systématique et ciblé des populations à risques sont à accentuer (ostéoporose, maladie d’Alzheimer, dépressions des personnes âgées…)

Si on est sur la création d’un 5ème risque « autonomie » dans la branche maladie, il faut alors définir ce qu’on met dans la compensation du handicap et on peut concevoir de le faire à partir de la CNSA dont la gouvernance serait revue, de façon à faire un partenariat entre les différents acteurs, sous la garantie de l’État.

L’évaluation

L’évaluation doit être à la fois sociale, médico-sociale et sanitaire (une personne en fauteuil roulant n’a pas la même faculté de déplacement, donc d’insertion sociale, si elle est au 3ème étage sans ascenseur ou au rez de chaussée et n’a donc pas les mêmes besoins.). Il faut donc revoir d’une part la composition de la grille d’évaluation afin qu’elle soit mieux adaptée à la réalité des situations et d’autre part, les modalités de l’évaluation : à partir de groupes d’évaluation représentant le social, le médico-social et le sanitaire. Il est également nécessaire que cette grille permette le suivi de l’évolution de la perte d’autonomie.

Le financement

La perte d’autonomie doit être intégrée dans les principes de solidarité nationale. Elle est comprise dans nos propositions pour une réforme du système de santé et du financement de la Sécurité sociale. Il faut raisonner sur le principe qui régit actuellement la protection sociale : couverture de base limitée et principe d’une assurance complémentaire à but non lucratif

une réflexion peut donc être nécessaire sur une « complémentaire autonomie».

• Ce doit être une complémentaire « à longue durée ». (les besoins de financement sont importants)

• Elle doit être obligatoire pour ne pas être inégalitaire, (comme la retraite complémentaire)

Elle doit faire partie des accords de prévoyance à l’entreprise. Ce qui pose la question des PME-PMI. Il faut, par ailleurs, être vigilant sur les fusions actuelles entre institutions de prévoyance et assurances. A noter : les retraités actuels et ceux du « papy boom» sont, de fait, exclus de ces dispositions. Il faut donc les intégrer dans des mesures spécifiques. De la même façon, il faudrait prévoir des dispositifs particuliers pour les personnes titulaires du RMI, les chômeurs de longue durée, les personnes en situation de précarité, à l’instar de la CMU…

Les retraités actuels

Ils cotisent aujourd’hui à hauteur de 7,8% (CSG, CRDS). Il faut noter que 50% en sont exonérés du fait de la faiblesse de leur pension. Un plancher minimum a été évoqué pour l’augmentation de la CSG des retraités au même taux que celle des actifs, sur la base du fait que certains retraités touchent une pension supérieure aux salaires de beaucoup d’actifs. 30% des retraités touchent une pension égale ou supérieure à 1 600 euros.

D’une part, à la création de la CSG pour les salariés, il y a eu, en compensation, diminution des cotisations salariales, ce qui n’est pas le cas pour les retraités, dont les pensions baisseront en valeur brute une nouvelle fois, si elles ne sont pas relevées en conséquence.

D’autre part, si le plancher n’est pas revalorisé régulièrement, le risque existe qu’un nombre de plus en plus grand de retraités cotise comme les actifs et voient donc une baisse significative de leur pension, ajoutée à la baisse du taux de remplacement issue des mesures et loi Balladur et Fillon.

Il existe de grandes inégalités entre les retraités actuels, mais globalement, ils font déjà preuve de solidarité par la baisse continue de leur retraite. Par ailleurs, la baisse du niveau des pensions conduit à un écart de plus en plus grand entre les dépenses de santé ou de dépendance que ce soit à domicile ou en établissements, et les capacités de financement des personnes âgées.

 

[1] Rapport Gisserot et rapport Conseil économique et social : impact de l’allongement de la durée de la vie sur les systèmes d’aides et de soins.

[2] source DREES

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