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Repères › Santé

Enjeux de la Santé et de la Sécurité sociale

La Sécurité Sociale a une place centrale dans le système de protection sociale[1].

Elément de la  refondation économique et sociale de l’après guerre, le concept de  sécurité sociale s’intègre dans la vision d’une société où l’emploi et le travail  permettent au salarié de s’ouvrir des droits par les richesses qu’il produit.

Le système de Sécurité Sociale français est hybride.

A son origine il s’apparente à un système Bismarckien d’assurance sociale, financé par la cotisation sociale qui ouvre droit à prestations. Mais il a des objectifs universels qui sont la marque du système Bévéridgien. On peut distinguer le modèle Bévéridgien universaliste, fondé sur l’unité, l’universalité, l’uniformité, financé par l’impôt,du modèle bismarckien assurantiel fondé sur des cotisations assises sur le travail.

Ainsi le programme du CNR propose d’instituer  un modèle universel proche du modèle Bévéridgien. Le paragraphe consacré à la Sécurité sociale parle de « tous les citoyens » et non de « tous les salariés ». C’est un projet de société qui vise à l’édification « d’un ordre social nouveau ». Le Plan  va au-delà d’une amélioration des dispositifs de protection sociale d’avant guerre.  Ce qui est mis en œuvre s’est éloigné du projet initial. L’unité n’a pas été réalisée. Au lieu d’un système unique nous avons un régime général, des régimes spéciaux et particuliers  antérieurs à l’ordonnance du 4 octobre 1945, la Mutualité Sociale Agricole. Des régimes de non salariés sont apparus dès l’après guerre (travailleurs indépendants et professions libérales). Le régime général de Sécurité Sociale a été complété pour les salariés du privé par des régimes conventionnels (retraite complémentaire avec l’AGIRC (1947), l’ARRCO (1957), assurance chômage avec l’UNEDIC (1958), des régimes de prévoyance, de retraite supplémentaire. En revanche, l’objectif d’universalité a globalement été atteint pour les allocations familiales (1978), la santé avec la CMU (1990). Le principe d’uniformité de la prestation a été écarté pour le calcul des revenus de remplacement (ex. l’indemnité journalière en cas d’arrêt de travail est calculée en fonction du salaire). Enfin alors que le programme du CNR envisageait une participation de l’Etat, les conseils d’administration sont composés à l’origine principalement par les représentants des assurés sociaux.

VERS UN NOUVEAU PARTAGE DES RESPONSABILITES ENTRE LA SECURITE SOCIALE, L’ETAT, L’ENTREPRISE, L’INDIVIDU

La  crise au milieu des années 70 ouvre une nouvelle période. La crise  impacte la conception originelle de la sécurité sociale bâtie sur un  mode de développement de la croissance économique, le plein emploi,  une conception du droit social et du rôle social de l’Etat.

Le travail s’est transformé.

 Le système de Sécurité Sociale a été conçu dans un rapport étroit avec le travail. Or le travail s’est transformé résultant de choix économiques, d’une organisation mondiale des échanges, de la dynamique interne au travail (progrès des sciences, des techniques, nouvelles formes d’organisations et de management dans les entreprises). Le travail subit les entraves dues à son exploitation à des fins de rentabilité financière toujours plus immédiate et de profit. La perte de sens du travail est l’objet d’un débat dans la société.

Des progrès sont à mettre au compte du travail, de la création de richesses et des luttes sociales. La recherche, les sciences et techniques ont permis des avancées  pour la médecine. Tout ceci a eu des conséquences positives sur l’allongement de la durée de vie. Mais l’exploitation du travail a aussi produit du chômage, des travailleurs pauvres, l’exposition  à des risques professionnels nouveaux, dont témoignent la hausse des cancers professionnels, l’explosion des troubles musculosquelettiques, les psychopathologies.

Les rapports au sein de la famille ont changé.

L’accès des femmes au travail salarié a modifié le rapport à l’éducation et à la garde des enfants. Les parents doivent concilier vie personnelle, vie familiale et vie professionnelle. Le droit du travail est mis sous la pression du droit fondamental à pouvoir construire sa vie, avoir des enfants si on le désire, pouvoir les éduquer. La logique d’entreprise est  confrontée à ces questions tout comme l’est le système de Sécurité Sociale. 

Le nombre de familles monoparentales et recomposées a progressé, la présence des jeunes au domicile des parents est plus longue. Il résulte de ces tendances une diversité de situations, une complexité plus grande des aspirations et des besoins sociaux. 

Pour la première fois depuis les débuts de l’Humanité quatre générations se côtoient de plus en plus fréquemment : enfants, parents, grands parents, arrières grands parents. Ceci  pose, de manière nouvelle, la question des solidarités intergénérationnelles au sein des familles.

L’allongement de la durée de vie se traduit, pour une partie de la population âgée, par de graves situations  de dépendance qui représentent un risque nouveau dont le financement est le sujet de débats pour déterminer qui, de la Sécurité Sociale, de l’Etat, des familles, doit en assurer la responsabilité et dans quelles proportions.

La responsabilité de l’Etat engagée dans le domaine de la santé.

Ces transformations, dont la liste n’est pas exhaustive,  ont eu des conséquences sur la manière de concevoir la protection sociale et le rôle social de l’Etat  dont la responsabilité est engagée, dans les années 80 plus particulièrement dans le domaine de la santé, par la portée de crises sanitaires (sang contaminé, maladie de Creutzfeldt- Jacob). Le scandale de l’amiante conduit à la mise en accusation des employeurs des salariés exposés et de l’Etat  (par le Conseil d’Etat) pour ne pas avoir agit.

Ces crises provoquent une prise de conscience  en matière de prévention et de réparation. Des procédures judiciaires sont instruites. L’Etat est contraint d’élaborer une doctrine sur la sécurité sanitaire. Le principe de précaution est conceptualisé ainsi que de nouvelles formes de solidarités nationales pour indemniser les victimes (exemple du Fond d’Indemnisation des victimes de l’Amiante). L’Etat doit infléchir sa politique dans un sens plus favorable à la prévention des risques sanitaires. Il crée les institutions de veille sanitaire et d’expertise.

La reconnaissance de la responsabilité des employeurs dans le domaine de la santé au travail et de la santé publique est un enjeu.

La jurisprudence a responsabilisé les employeurs pour les risques liés aux expositions sur les lieux de travail. L’enjeu financier est à la hauteur du coût humain. Tout accident du travail ou  maladie professionnelle, déclarés et reconnus doivent être pris en charge financièrement par les employeurs. Lorsqu’ils ne le sont pas, ils sont financés par la branche maladie de la Sécurité Sociale par les assurés sociaux. Aussi s’explique la stratégie du patronat pour comprimer le périmètre des risques professionnels reconnus, contrôler les accès à la connaissance scientifique, masquer ses responsabilités. L’action pour la déclaration et la reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles renvoie au débat de fond sur le financement de la Sécurité Sociale. Elle pose la question de la prévention des risques professionnels pour que le salarié puisse se construire  en tant que personne humaine dans la société.

Un nouveau partage des responsabilités en construction.

Dès le milieu des années 80, le débat sur les effets du « coût » du travail et des prélèvements obligatoires (impôts et cotisations sociales) sur la compétitivité des entreprises françaises a pris de l’ampleur,  alimenté par leur difficulté pour exporter leurs produits. Dans le même temps l’Etat a dû prendre en considération une progression des dépenses de santé plus forte que celle du PIB, l’allongement de la durée de vie, la crise de l’emploi et des fractures  dans la société.

L’Etat a été pris en tenaille entre sa volonté de peser sur la dépense publique, de réduire les prélèvements obligatoires et de maintenir la cohésion sociale. Il n’a pu ignorer les conséquences de la crise économique et l’apparition de nouveaux risques.  Il a réorienté alors ses choix en matière  sociale, ce qui s’est traduit par  une profonde transformation du système de protection sociale. Les réformes des dernières décennies ont organisé le recul de la couverture sociale solidaire, élargie l’espace occupé par le privé dans le domaine de la santé et de la retraite et ont eu des effets sur les organismes complémentaires.

L’Etat s’est engagé dans la voie d’un nouveau partage des responsabilités entre la sécurité sociale, les organismes complémentaires, l’Etat, l’individu. La théorie de la responsabilité individuelle a inspiré, dès 2004, la réforme de l’assurance maladie.

Un glissement de conception du droit s’est opéré  conjuguant le droit ouvert par le travail, contribuant à l’œuvre collective de construction de la société et des droits qui s’apparentent à de l’assistance pour palier aux conséquences de la crise économique et sociale.

Le rapport de l’Etat au droit social (droit du travail et droit de la Sécurité Sociale) s’est modifié. Le patronat n’a eu de cesse au nom de la liberté d’entreprendre et de la recherche de compétitivité, d’agir pour se « libérer » de la tutelle de l’Etat et affaiblir la contrainte que représente pour lui l’ordre public social. C’est ce combat qu’il mène pour se dégager de ses responsabilités dans le financement de la Sécurité Sociale.

La perte d’autonomie témoigne d’une nouvelle répartition des responsabilités.

L’allongement de la durée de la vie a créé de nouveaux besoins. Si l’augmentation de l’espérance de vie en bonne santé est supérieure à celle de l’espérance de vie,  le nombre de personnes en perte d’autonomie va lui aussi progresser du simple fait de l’augmentation du nombre de personnes âgées et très âgées. Pour faire face à ce défi, sans « peser sur le coût du travail », ni alourdir son budget, l’Etat a diversifié les sources de financement. Une première disposition a été prise avec la prestation solidarité dépendance mais celle-ci,   récupérable sur succession, a dû être abandonnée. En 2003 l’APA a été créée. Elle est universelle, individualisée avec un montant fixé en fonction des ressources et du handicap. Versée par les Conseils Généraux elle ne donne pas lieu à un recours sur  succession.

Le gouvernement a  créé la CNSA, avec un rôle prépondérant de l’Etat, pour gérer les différents financements[2] de la perte d’autonomie alors que les cotisations représentent leur large majorité. Cette décision a été prise contre l’avis d’un grand nombre d’organisations qui souhaitaient que la perte d’autonomie soit prise en charge par la Sécurité sociale.

L’approche  des pouvoirs publics et de la CNSA, évolue vers la prise en charge « d’un nouveau champ de la protection sociale ». Après la protection contre la maladie, la protection contre la perte de revenus, il y aurait une protection contre la perte d’autonomie.

Le revenu de solidarité active (RSA) témoigne également de la nouvelle répartition des responsabilités.

Le RSA a l’objectif affiché d’assurer l’augmentation des ressources du bénéficiaire du RMI ou de l’allocation de Parent Isolé (API), qui prend ou reprend le travail, exerce ou accroît son activité professionnelle. Il garantit un revenu apprécié au regard des ressources d’activité professionnelle, de la configuration familiale du foyer, des prestations sociales perçues, des droits connexes dont peuvent bénéficier les titulaires de minima sociaux. Il remplace le RMI, l’API, les mécanismes actuels d’incitation au retour à l’emploi.

Les titulaires de minima sociaux risquent de passer du statut de pauvres à celui de salariés pauvres. Les sources de financement font défaut. L’assise du financement des minima sociaux fondée essentiellement sur la solidarité nationale est remise en cause et déportée sur la fiscalité locale. Les fondements de l’Etat social, garant de l’accès aux droits sociaux et fondamentaux sont fragilisés. Avec le projet présenté nous passons de ce qui était affiché comme une incitation à reprendre le travail à l’obligation de chercher un emploi.

I. LE CES ET LE DEVENIR DU FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE :

 C’est dans ce contexte qu’en décembre 2007 le conseil économique et social a débattu d’un avis sur le financement de la Protection sociale qui a mis en valeur les termes du débat.

 Un premier débat sur la nature des évolutions de la Protection sociale.

Au fil des réformes, la protection sociale a évolué vers l’universalisation et un nouveau partage des responsabilités. Les solidarités collectives de l’Assurance sociale ont reculé. La privatisation a été favorisée. La régulation sociale assurée par l’Etat s’est déplacée.

Il est apparu, lors du débat au CES, que l’interprétation de ces évolutions pouvait conduire à considérer que le processus d’universalisation  opérait  une rupture  avec  la conception originelle de la Sécurité Sociale fondée sur la mutualisation des risques entre salariés.

L’universalisation autoriserait un renversement des financements  de la cotisation sociale vers l’impôt accompagné, au nom de la responsabilité individuelle, du transfert d’un reste à charge plus important sur les individus.

Le concept de solidarité étant exclusivement lié à celui d’universalité, la cotisation (le contributif) serait réduite à financer les revenus de remplacement (indemnités journalières dans  l’assurance maladie, retraites, indemnités chômage). Les autres prestations (les soins, la quasi-totalité des prestations familiales) ne  relèveraient plus de la cotisation mais de la solidarité universelle financée par l’impôt. Cette logique peut conduire à une rupture dans l’architecture  de la Sécurité Sociale et son mode de gestion. Le contributif  pourrait être placé sous la responsabilité des partenaires sociaux, le non contributif sous  celle de l’Etat. Elle justifierait  le transfert du financement vers l’impôt. Il découlerait de cette approche l’exonération totale des employeurs de leurs cotisations sociales pour les risques santé (sauf les accidents du travail, les maladies professionnelles, les indemnités journalières) et famille ainsi que le transfert des 0,75% de cotisations des salariés restant sur la CSG, celle-ci étant considérée par les mêmes comme un impôt.

 Nous ne partageons pas ce raisonnement. Le débat sur le rôle joué par la cotisation dans l’évolution du système de Sécurité Sociale est un débat de conception. Contrairement au raisonnement qui oppose la cotisation à l’universalisation et à la solidarité, nous pensons  qu’elle a permis l’évolution du système vers plus d’universalité et qu’elle a été, dès sa conception,  un facteur de solidarité entre bien portant et malade et entre générations. Le développement du salariat, tout particulièrement la salarisation des femmes, a renforcé l’efficacité de la cotisation sociale et le processus d’universalisation de la Sécurité Sociale. Dès l’origine, le système est pensé pour être  financé essentiellement par la cotisation sociale et non par l’impôt alors qu’il a pour objectif l’universalité. Ce constat renvoie à la nature hybride du système français. La CSG, est plutôt symbolique de ce point de vue. Reconnue comme un impôt en France, comme une cotisation par la jurisprudence européenne, elle ne peut être considérée comme « un impôt comme un autre » car ses caractéristiques l’apparentent davantage à la cotisation qu’à l’impôt : elle est proportionnelle comme la cotisation alors que l’impôt sur le revenu est progressif, elle est affectée entièrement à la Sécurité Sociale alors que l’impôt ne peut être affecté et elle est prélevée à 88%  sur les salaires par les URSSAF.

 Enfin, dans le débat au CES, il a été aussi développée l’idée que, puisque les personnes exclues durablement du travail bénéficiaient d’une protection sociale, le système  n’était plus dépendant du statut de travailleur et de la cotisation. Cette idée n’est pas acceptable. On ne peut pas définir la conception et les principes d’un système de Sécurité Sociale à partir de situations qui bien qu’elles puissent être durables ne peuvent être considérée comme  normales. Le Législateur a créé des dispositifs de solidarité en appui à la logique d’origine fondée sur un droit ouvert par le travail. Pour protéger les victimes du chômage, de la précarité, de l’exclusion, l’aide sociale et les dispositifs d’insertion comme le RMI  ont vu le jour sous une forme non contributive, c’est à dire sans versement préalable de cotisations. Ces situations ont été prises en charge par des contributions publiques qui représentent une part  modeste des prestations qui ne peuvent  avoir produit une rupture dans la nature du système.

L’appréciation portée sur les évolutions du système de protection sociale n’est pas neutre ; elle met en perspective des systèmes différents.

2. Un débat sur le financement de la protection sociale.

Les financements, les acteurs se sont diversifiés alors que l’universalité s’est étendue. Les besoins de financement ont évolué alors que le chômage, la précarité ont pesé sur les recettes de la Sécurité Sociale. Les pouvoirs publics ont cherché de nouvelles ressources (CSG avec l’élargissement de l’assiette aux revenus d’activité et de remplacement, CRDS, contribution de solidarité pour les personnes âgées sur une assiette plus large que les seuls salaires). L’Etat a impliqué les collectivités territoriales dans des prises en charge et des financements.

Les problèmes d’équilibre financier de la Sécurité Sociale et des régimes conventionnels obligatoires (assurance chômage, retraite complémentaire) ne tiennent pas seulement à un problème de dépenses, mais aussi, à une dynamique insuffisante de recettes,  due à une croissance potentielle structurellement trop faible. La dynamique des dépenses de santé est structurellement supérieure aux recettes. Un point de croissance rapporterait 6 MDS au régime général soit la moitié du déficit actuel.

Dans ce débat la question du  coût du travail occupe une place centrale. Les prélèvements obligatoires sont jugés trop importants par le patronat et une partie du champ politique. Ils sont dénoncés comme nuisant à la compétitivité des entreprises. Malgré les allègements et  exonérations de cotisations accordés au patronat,  les prélèvements sociaux reposent toujours majoritairement sur le travail. Ce fait constitue un point d’appui pour nous qui considérons que le financement doit être lié à la richesse créée. Mais il sert aussi d’argument à ceux qui considèrent que la part des cotisations assises sur les salaires est une des plus élevée au monde et, qu’en conséquence, le niveau des prélèvements obligatoires (cotisations sociales, impôts et taxes) et les taux appliqués sur les facteurs travail et capital affectent la compétitivité française dans un contexte de concurrence accrue.

Nous avons  des arguments à opposer aux partisans de la baisse du coût du travail :

1. les prélèvements obligatoires sont l’expression de choix politiques fondamentaux, différents entre pays, sur le degré de socialisation de la satisfaction des besoins.

2. les comparaisons appellent à la  prudence : l’appellation de prélèvements obligatoires n’ayant pas la même signification selon les pays, elle ne regroupe pas les mêmes ressources.

3. la compétitivité de notre économie ne peut être appréhendée à partir de la seule comparaison des coûts du travail. Il faut y ajouter les coûts par unité d’œuvre c’est à dire l’ensemble des coûts rapportés à la production. Ainsi il faut  tenir compte de la qualité des infrastructures, de  la qualité de la production,  de celle de la formation…

4. Quand on évoque la concurrence étrangère, il est inconcevable d’espérer rivaliser avec les coûts du travail des pays  émergeants. Il faut aussi  relativiser l’effet réel de l’écart avec leur coût du travail, de 15 à 20 fois inférieur à celui de la France, dans la mesure où les importations en provenance de la Chine et de l’Inde par exemple représentent 6% seulement du total des échanges avec la France. Le marché européen concentre, lui, près des deux tiers des échanges de biens. C’est donc essentiellement vis-à-vis de la concurrence des entreprises européennes, sur le marché intérieur comme sur le marché mondial, que la compétitivité des entreprises française doit s’analyser. Si pour certains, le niveau élevé du coût du travail est la cause principale des problèmes de compétitivité de l’économie française, des études mettent l’accent sur les problèmes d’efficacité du capital, la dégradation du positionnement de la France dans le haut de gamme et les produits à fort contenu en technologie, la faiblesse de la recherche développement dans de nombreux secteurs et l’insuffisance de l’investissement dans l’enseignement supérieur.

En conclusion, l’évolution de la société conduit à une augmentation et à un changement des besoins de protection sociale. La question de leur financement et de la progression des recettes est primordiale pour demeurer dans un système solidaire.

 

[1] Prot. Soc : rég. génér. de Sécurité Sociale (assurance maladie, vieillesse, famille), rég. spéciaux et particuliers, régimes conventionnels obligatoires (unedic, caisses de retraite complémentaire), rég.obligatoires de non salariés (msa, rsi, prof.libérales), complémentaires en entreprise (mutualité, institutions de prévoyance), retraites supplémentaires.

[2] Financement de la perte d’autonomie :

  • l’assurance maladie : les 2/3
  • la dotation des Conseils généraux (APA),
  • la contribution de solidarité (journée de travail gratuit),
  • une faible partie (0.1%) de CSG.

La partie action sociale CNAV relevant précédemment des GIR 1 à 4. (les GIR mesurent le niveau de dépendance).

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